HERADATUL H. : NEUROINFEKSI

3.NEUROINFEKSI

SEREBRITIS & ABSES OTAK

ICD G 06.0

DEFINISI/ETIOLOGI

·         Penumpukan material piogenik yang terlokalisir di dalam/ di antara parenkim otak

·         Etiologi :

-          Bakteri (yang sering) : staphylococcus aureus, streptococcus anaerob, S. beta hemolitikus, S. Alfa hemolitikus, E. Coli, bacteroides

-          Jamur : N.asteroids, spesies candida, aspergillus

-          Parasit (jarang) : E.Histolitika, cystecircosis, schistosomiasis

Patogenesis

Mikroorganisme (MO mencapai parenkim otak melalui :

·         Hematogen : dari suatu tempat infeksi yang jauh

·         Perluasan di sekitar otak : sinusitis frontalis, otitis media,

·         Trauma tembus kepala/ operasi otak

·         Komplikasi dari kardiopulmoner, meningitis piogenik

·         20% kasus tak diketahui sumber infeksinya

Lokasi :

·         Hematogen paling sering pada substansia alba dan grisea

·         Perkontinatum; daerah yang dekat dengan permukaan otak

Sifat :

·         Dapat soliter atau multiple. Yang multiple sering pada jantung bawan sianotik karena ada shunt kanan dan kiri.

Tahap-tahap :

·         Awal : reaksi radang yang difus pada jaringan otak (infiltrate leukosit, edema, perlunakan dan kongesti) kadang disertai bintik-bintik perdarahan.

·         Beberapa hari-minggu : nekrosis dan pencairan pada pusat lesi sehingga membentuk rongga abses. Astroglia, fibroblast, makrofag mengelilingi jaringan yang nekrotik sehingga terbentuk abses yang tidak terbatas tegas.

·         Tahap lanjut : fibrosis yang progresif sehingga terbentuk kapsul dengan dinding yang konsentris

Stadium

·         Serebritis dini                    (hari I-III)

·         Serebritis lanjut                 (hari IV-IX)

·         Serebritis kapsul dini         (hari X-XIII)

·         Serebritis kapsul lanjut      (>XIV hari )

KRITERIA DIAGNOSIS

·         Gambaran kliniknya tidak khas,criteria terdapat tanda infeksi + TIK khas bila terdapat trias : gejala infeksi + TIK + tanda neurologik fokal

·         Darah rutin : 50-60 % didapati leukositosis 10.000-20.000/ cm2

  70-95% LED meningkat

·         LP : bila tak ada kontra indikasi untuk kultur dan tes sensitifitas

·         Radiology :

-          Foto polos kepala biasanya normal

-          Ct scan kepala tanpa kontras dan pakai kontras bila abses berdiameter > 10 mm

-          Angiografi

Pemeriksaan penunjang

·         Darah rutin (leukosit,LED)

·         LP : bila tak ada kontra indikasi untuk kultur dan tes sensitifitas

·         Rontgen : foto polos kepala, CT scan kepala tanpa kontras dan pakai kontras atau negiografi

DIAGNOSIS BANDING

·         Space occuping lesion lainnya (metastase tumor, glioblastoma)

·         Meningitis

TATA LAKSANA

Prinsipnya menghilangkan focus infeksi dan efek massa

Kausal :

·         Ampisilin 2 gr/ 6 jam iv (200-400 mg/ kgbb/ hari selama 2 minggu)

·         Kloramfenikol 1 gr/ 6 jam iv selama 2 minggu

·         Metronidazole 500 mg/ 8 jam iv selama 2 minggu

·         Antiedema : dexamethason /manitol

·         Operasi bila tindakan konservatif gagal atau abses berdiameter 2 cm

PENYULIT

·         Herniasi

·         Hidrosefalus obstruktif

·         Koma

KONSULTASI

Bedah saraf

TEMPAT PELAYANAN

Perawatan di RS A atau B

TENAGA STANDAR

Perawat, dokter umum, dokter spesialis saraf

LAMA PERAWATAN

Minimal 6 minggu

PROGNOSIS

Sembuh, sembuh + cacat, atau meninggal

Prognosis : tergantung dari : umur penderita, lokasi abses, dan sifat absesnya.

MENINGITIS TUBERKULOSA

ICD A 17.0

DEFINISI ETIOLOGI

Meningitis tuberkulosa adalah reaksi peradangan yang mengenai selaput otak yang disebabkan oleh kuman tuberkulosa.

KRITERIA DIAGNOSIS

Anamnesis

Didahului oleh gejala prodromal berupa nyeri kepala, anoreksia, mual/ muntah, demam subfebris, disertai dengan perubahan tingkah laku dan penurunan kesadaran, onset subakut, riwayat penderita TB atau adanya focus infeksi sangat mendukung.

Pemeriksaan fisik

·         Tanda-tanda rangsangan meningeal berupa kaku kuduk dan tanda lasegue dan kering

·         Kelumpuhan saraf otak dapat sering dijumpai

Pemeriksaan penunjang

·         Pemeriksaan laboratorium : pemeriksaan LCS (bila tidak ada tanda-tanda peninggian tekanan intracranial), pemeriksaan darah rutin, kimia, elektrolit

Pemeriksaan sputum BTA (+)

·         Pemeriksaan radiologik

-          Foto polos paru

-          CT scan kepala atau MRI dibuat sebelum dilakukan pungsi lumbal bila dijumpai peninggian tekanan intrakranial

·         Pemeriksaan penunjang lain

-          IgG anti TB (untuk mendapatkan antigen bakteri diperiksa counter-immunoelectrophoresis, radioimmunoassay atau tekhnik ELISA)

-          PCR

Pada pemeriksaan laboratorium :

Pemeriksaan LCS (bila tidak ada tanda-tanda peninggian tekanan intracranial)

·         Pelikel (+) / Cobweb Appearance (+)

·         Peliositosis 50-500/mm3, dominan sel mononuclear, protein meningkat 100-200 mg%, glukosa menurun <50-60% dari GDS, kadar laktat,kadar asam amino, bakteriologis Ziehl Nielsen (+), kultur BTA (+).

Pmemeriksaan penunjang lain seperti IgG anti TB atau PCR

DIAGNOSIS BANDING

·         Meningoensefalitis karena virus

·         Meningitis bacterial yang pengobatannya tidak sempurna

·         Meningitis oleh karena infeksi jamur/ parasit (Cryptoococus neofarmans atau toxoplasma gondii), sarkoid meningitis

·         Tekanan selaput yang difus oleh sel ganas, termasuk karsinoma, limfoma, leukemia, glioma, melanoma, dan medulablastoma.

TATA LAKSANA

·         Umum

·         Terapi kausal : kombinasi obat anti tuberkulosa (OAT)

-          INH

-          Pyrazinamida

-          Rifampisin

-          Etambutol

·         Kortikosteroid

PENYULIT/KOMPLIKASI

·         Hidrosefalus

·         Kelumpuhan saraf cranial

·         Iskemi dan infark pada otak dan mielum

·         Epilepsy

·         SIADH

·         Retardasi mental

·         Atrofi nervus optikus

KONSULTASI

Bedah saraf

JENIS PELAYANAN

Rawat inap

TENAGA STANDAR

Dokter spesialis saraf, dokter umum, perawat

LAMA PERAWATAN

Minimal 3 minggu, tergantung respon pengobatan

PROGNOSIS

·         Meningitis tuberculosis sembuh lambat dan umumnya meninggalkan sekuele neurologist

·         Bervariasi dari sembuh sempurna, sembuh dengan cacat, meninggal

RABIES

ICD A 82

DEFINISI/ ETIOLOGI :

Rabies adalah penyakit peradangan akut SSP oleh virus rabies, bermanifestasi sebagai kelainan neurology yang umumnya berakhir dengan kematian.

KRITERIA DIAGNOSIS

Anamnesis

Penderita mempunyai riwayat tergigit, tercakar atau kontak dengan anjing kucing, atau binatang lainnya yang :

·         Positif rabies (hasil pemeriksaan otak hewan tersangka)

·         Mati dalam waktu 10 hari sejak menggigit (bukan dibunuh)

·         Tak dapat di observasi setelah menggigit (di bunuh, lari, dsb)

·         Tersangka rabies ( hewan berubah sifat, malas makan, dll)

Gambaran klinik

·         Stadium prodromal (2-10 hari)

Sakit dan rasa kesemutan disekitar luka gigitan (tanda awal rabies)

Sakit kepala, lemah, anoreksia, demam, rasa takut, cemas, agitasi

·         Stadium kelainan neurologist (2-7 hari)

-          Bentuk spastic : peka terhadap rangsangan ringan, kontraksi oto faring dan esophagus, kejang, aerofobia, hidrofobia, kaku kuduk, delirium, semikoma, meninggal setelah 3-5 hari

-          Bentuk demensia

-          Kepekaan terhadap rangsangan bertambah, gila mendadak, dapat melakukan tindakan kekerasan, koma, mati.

-          Bentuk paralitik

Gejala tidak khas, penderita meninggal sebelum diagnosis tegak, terdapat monoplegi, atau paraplegi, flaksid, gejala bulbar, kematian karena kelumpuhan otot napas.

Pemeriksaan penunjang

·         Pemeriksaan laboratorium : lekosit, hematokrit, Hb, albumin, urine, dan lekosit urin, likuor serebrospinal bila perlu.

·         Pemeriksaan radiologik : dapat dilakukan pemeriksaan CT scan kepala untuk menyingkirkan kausa lain

·         Pemeriksaan penunjang lain : tidak ada

Menunjang diagnosis bila ditemukan :

·         Darah        :

-          Lekosit                        : 8000-13000/ mm3

-          Hematokrit      : berkurang

-          Hb                   : berkurang

·         Urine         :

-          Albuminuria

-          Sedikit lekosit

·         CSF           : protein dan sel normal atau sedikit meninggi

DIAGNOSIS BANIDING

·         Intoksikasi obat-obatan

·         Ensefalitis

·         Tetanus

·         Histerikal pseudorabies

·         Poliomyelitis

TERAPI

·         Bila sudah timbul gejala prodroma prognosis infaust dalam 3 hari

·         Terapi hanya bersifat simptomatis dan supportif (infuse dextrose, anti kejang)

·         Vaksin anti rabies/ serum antirabies : tidak diperlukan

PENYULIT

Dehidrasi, gagal napas

KONSULTASI

Anestesi

JENIS PELAYANAN

Perawatan RS diperlukan untuk menenangkan pasien

TENAGA STANDAR

Perawat, dokter umum, dokter spesialis saraf

LAMA PERAWATAN

Dirawat di kamar isolasi 1-10 hari (umumnya penderita meninggal dalam 1-2 hari perawatan)

PROGNOSIS

Infaust/meninggal dunia

PENATALAKSANAAN PENDERITA TERGIGIT ANJING ATAU HEWAN TERSANGKA DAN POSITIF RABIES :

KRITERIA TERSANGKA RABIES SEBAGAI BERIKUT : 

1. anjing/ hewan yang menggigit terbukti secara laboratorium adalah positif rabies
2. anjing/ hewan yang menggigit mati dalam waktu 5-10 hari
3. anjing/ hewan yang menggigit menghilang atau terbunuh
4. anjing/ hewan yang menggigit dengan gejala rabies

catatan :

1. penyuntikan dilakukan secara lengkap bila :
1. anjing/ hewan yang menggigit positif rabies
2. anjing/ hewan liar/ gila yang tidak dapat diobservasi/ hewan tersebut dibunuh
2. penyuntikan VAR tidak dilanjutkan apabila hewan atau anjing yang menggigit penderita tetap sehat selama observasi sampai dengan 10 hari
3. petugas (tenaga medis atau perawat) harus memakai sarung tangan, pakaian dan masker
4. dokter/ perawat harus terlebih dahulu memberikan penjelasan secukupnya tentang jumlah kali pemberian vaksin anti rabies (VAR)/ serum anti rabies (SAR), termasuk manfaat maupun efek samping yang mungkin timbul
5. sebelum dilakukan vaksinasi dengan VAR/ pemberian serum anti rabies (SAR) terhadap penderita terlebih dahulu dimintai persetujuan dari penderita/ keluarga terdekat penderita atas pemberian vaksinasi/ serum tersebut. Dalam hal ini penderita atau keluarga terdekat penderita harus menandatangani surat persetujuan (informed consent) disaksikan oleh 2 orang saksi termasuk dokter/ perawat.

ENSEFALITIS VIRAL

ICD G 05

DEFINISI/ ETIOLOGI

·         suatu penyakit demam akut dengan kerusakan jaringan parenkim system saraf pusat yang menimbulkan kejang, kesadaran menurun, atau tanda-tanda neurologist fokal

·         etiologi :

-          virus DNA

·         Poxviridae             : Poxvirus

·         Herpetoviridae      : Virus Herpes simpleks, Varisella Zooster, virus sitomegalik

-          virus RNA

·         Paramiksoviridae   : virus parotis, virus morbili(rubeola)

·         Picornaviridae       : enterovirus, virus poliomyelitis, echovirus,

·         Rhabdoviridae      : virus rabies

·         Togaviridae           : virus ensefalitis alpha, flavivirus ensefalitis jepang B, 

  virus demam kuning,virus rubi

·         Bunyaviridae         : virus ensefalitis California

·         Arenaviridae         : khoriomeningitis limfositaria

·         Retroviridae          : virus HIV

KRITERIA DIGNOSIS

·         Bentuk asimtomatik :

Gejala ringan, kadang ada nyeri kepala ringan/ demam tanpa diketahui penyebabnya. Diplopia, vertigo, parestesi berlangsung sepintas. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan cairan serebrospinal.

·         Bentuk abortif :

Nyeri kepala, demam yang tidak tinggi,kaku kuduk ringan. Umumnya terdapat infeksi saluran nafas bagian atas atau gastrointestinal.

·         Bentuk fulminan :

Berlangsung beberapa jam sampai beberapa hari yang berakhir dengan kematian. Pada stadium akut demam tinggi, nyeri kepala difus yang hebat, apatis, kaku kuduk, disorientasi, sangat gelisah dan dalam waktu singkat masuk ke dalam koma dalam. Kematian biasanya terjadi dalam 2-4 hari akibat kelainan bulbar atau jantung.

·         Bentuk khas ensefalitis :

Gejala awal nyeri kepala ringan, demam, gejala infeksi saluran nafas bagian atas/ gastrointestinal selama beberapa hari. Kaku kuduk, tanda kernig positif, gelisah, lemah, dan sukar tidur. Defisit neurologist yang timbul tergantung tempat kerusakan. Selanjutnya kesadaran menurun sampai koma, kejang fokal atau umum, hemiparesis, gangguan koordinasi,kelainan kepribadian, disorientasi, gangguan bicara, dan gangguan mental.

Pemeriksaan penunjang :

Pemeriksaan laboratorium

·         Pungsi lumbal (bila tak ada kontraindikasi)

-          Cairan serebrospinal jernih dan tekanannya dapat normal/  meningkat

-          Fase dini dapat dijumpai peningkatan sel PMN diikuti pleiositosis limfositik, umumnya kurang dari 1000/ul

-          Glukosa dan klorida normal

-          Protein normal/ sedikit meninggi (80-200 mg/ dl)

·         Pemeriksaan darah

-          Lekosit : normal atau lekopeni atau lekositosis ringan

-          Amylase serum sering meningkat pada parotitis

-          Fungsi hati abnormal dijumpai pada hepatitis virus dan mononucleosis infeksiosa

-          Pemeriksaan antibody-antigen spesifik untuk HSV, cytomegalovirus, dan HIV

Pemeriksaan radiologik

·         Foto torax

·         CT scan

·         MRI

Pemeriksaan penunjang lain

Bila tersedia fasilitas virus dapat dibiakkan dari cairan serebrospinal, tinja, urin, apusan nasofaring, atau darah.

DIAGNOSIS BANDING

·         Infeksi bakteri, mikobakteri, jamur, protozoa

·         Meningitis tuberkulosa, meningitis karena jamur

·         Abses otak

·         Lues serebral

·         Intoksikasi timah hitam

·         Infiltrasi neoplasma (leukemia, limfoma, karsinoma)

TERAPI

·         Perawatan umum

·         Anti udema serebri : dexametason dan manitol 20%

·         Atasi kejang : diazepam 10-20 mg iv perlahan-lahan dapat diulang sampai 3 kali dengan interval 15-30 menit. Bila masih kejang berikan fenitoin 100-200 mg/ 12 jam/ hari dilarutkan dalam Nacl dengan kecepatan maksimal 50 mg/ menit

·         Terapi kausal : untuk HSV : acyclovir

PENYULIT/KOMPLIKASI

·         Deficit neurologist sebagai gejala sisa

·         Hidrosefalus

·         Gangguan mental

·         Epilepsy

·         SIADH

KONSULTASI

-

JENIS PELAYANAN

Rawat inap,segera

TENAGA STANDAR

Perawat, dokter umum, dokter spesialis saraf

LAMA PERAWATAN

·         Satu bulan bila tidak ada sequele neurologist

·         Minimal 1 minggu

PROGNOSIS

Beratnya sequele tergantung pada virus penyebab

MENINGITIS BAKTERIAL

ICD G 00

DEFINISI/ETIOLOGI

·         Meningitis bacterial (disebut juga meningitis piogenik akut atau meningitis purulenta) adalah suatu infeksi cairan likuor serebrospinalis dengan proses peradangan yang melibatkan piameter, arakhoid, ruangan subarakhoid dan dapat meluas ke permukaan otak dan medulla spinalis

·         Etiologi : streptococcus pneumoniae, neisseria meningitides, H. influenzae, staphylococci, listeria monocytogenes, basil gram negative

KRITERIA DIAGNOSIS

Anamnesis

Gejala timbul dalam 24 jam setelah onset, dapat juga subakut antara 1-7 hari. Gejala berupa demam tinggi, menggigil, sakit kepala, fotofobia, mialgia, mual, muntah, kejang, perubahan status mental sampai penurunan kesadaran.

Pemeriksaan fisik

·         Tanda-tanda rangsangan meningeal

·         Papil edema biasanya tampak beberapa jam setelah onset

·         Gejala neurologist fokal berupa gangguan saraf kranialis

·         Gejala lain : infeksi ekstrakranial misalnya sinusitis, otitis media, mastoiditis, pneumonia, infeksi saluran kemih, arthritis (N. meningitidis)

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

·         Lumbal pungsi

·         Pemeriksaan likuor

·         Pemeriksaan kultur likuor dan darah

·         Pemeriksaan darah rutin

·         Pemeriksaan kimia darah (gula darah, fungsi ginjal, fungsi hati) dan elektrolit darah

Radiologist

·         Foto polos paru

·         CT scan kepala

Pemeriksaan penunjang lain : pemeriksaan antigen bakteri spesifik seperti C reaktif protein atau PCR (polymerase chain reaction)

Pemeriksaan laboratorium diperoleh :

·         Lumbal pungsi : mutlak dilakukan bila tidak ada kontra indikasi

Pemeriksaan likuor : tekanan meningkat > 180 mmH2O, pleiositosis lebih dari 1000/ mm3 dapat sampai 10000/ mm3 terutama PMN, protein meningkat

·         Pemeriksaan darah rutin : lekositosis, LED meningkat

Pemeriksaan penunjang lain

Bila hasil analisis likuor serebrospinalis mendukung tetapi pada pengecatan gram negative maka untuk menentukan bakteri penyebab dapat dipertimbangkan pemeriksaan antigen bakteri spesifik seperti C Rective Protein atau PCR (Polymerase Chain Reaction)

DIAGNOSIS BANDING

Meningitis virus,perdarahan subarakhoid,meningitis khemikal,meningitis TB,meningitis leptospira,Meningoensefalitis fungal.

TATA LAKSANA

·         Perawatan umum

·         Kausal : lama pemberian 10-14 hari

Bila bakteri penyebab tidak dapat diketahui, maka terapi antibiotic empiris sesuai dengan kelompok umur harus segera dimulai

·         Terapi tambahan : dianjurkan hanya pada penderita risiko tinggi, penderita dengan status mental sangat terganggu, edema otak atau TIK meninggi yaitu dengan dexametason 0,15 mg/ kgbb/ 6 jam/ IV selama 4 hari dan diberikan 20 menit sebelum pemberian antibiotic

·         Penanganan peningkatan TIK :

-          Meninggikan letak kepala 30˚ dari tempat tidur

-          Cairan hiperosmoler : manitol atau gliserol

-          Hiperventilasi untuk mempertahankan Pco2 antara 27-30 mmHg

PENYULIT

·         Gangguan serebrovaskuler

·         Edema otak

·         Hidrosefalus

·         Perdarahan otak

·         Shock sepsis

·         ARDS (adults respiratory distress syndrome)

·         Disseminated Intravascular Coagulation

·         Efusi subdural

·         SIADH

KONSULTASI

Konsultasi dengan bagian lain sesuai sumber infeksi.

JENIS PELAYANAN

Perawatan RS diperlukan segera

TENAGA STANDAR

Perawat, dokter umum, dokter spesialis saraf

LAMA PERAWATAN

1-2 bulan di ruang perawatan intermediet

PROGNOSIS

Bervariasi dari sembuh sempurna, sembuh dengan cacat, meninggal.

TETANUS

ICD X : A 35

DEFINISI

Penyakit system saraf yang perlangsungannya akut dengan karakteristik spasme tonik persisten dan eksaserbasi singkat.

KRITERIA DIAGNOSIS

·         Hipertoni dan spasme otot

-          Trismus, risus sardonikus, otot leher kaku dan nyeri, opistotonus, dinding perut tegang, anggota gerak spastic

-          Lain-lain : kesukaran menelan, asfiksia dan sianosis, nyeri pada otot-otot di sekitar luka

·         Kejang tonik dengan kesadaran tidak terganggu

·         Umumnya ada luka/ riwayat luka

·         Retensi urin dan hiperpireksia

·         Tetanus local

Pemeriksaan penunjang

·         Bila memungkinkan, periksa bakteriologik untuk menemukan C. tetani

·         EKG bila ada tanda-tanda gangguan jantung

·         Foto toraks bila ada tanda-tanda komplikasi paru-paru

DIAGNOSIS BANDING

·         Kejang karena hipokalsemia

·         Reaksi distonia

·         Rabies

·         Meningitis

·         Abses retrofaringeal, abses gigi, subluksasi mandibula

·         Sindrom hiperventilasi/ reaksi histeri

·         Epilepsy/ kejang tonik-klonik umum

TATA LAKSANA

·         IVFD dextrose 5% : RL = 1:1/ 6 jam

·         Kausal

-          Antitoksin tetanus :

a.       Serum antitetanus (ATS) diberikan dengan dosis 20000 IU/ hari/ im selama 3-5 hari, tes kulit sebelumnya

-          Antibiotic :

·         Simtomatis dan supportif

-          Diazepam

·         Setelah masuk rumah sakit, segera diberikan diazepam dengan dosis 10 mg iv perlahan 2-3 menit. Dapat diulangi bila diperlukan.

Dosis maintenance : 10 ampul = 100 mg/ 500 ml cairan infuse (10-12 mg/ kgbb/ hari) diberikan secara drips (syringe pump)

Untuk mencegah terbentuknya kristalisasi, cairan dikocok setiap 30 menit.

·         Setian kejang diberikan bolus diazepam 1 ampul / IV perlahan selama 3-5 menit dapat diulang setiap 15 menit sampai maksimal 3 kali. Bila tak teratasi segera rawat di ICU

·         Bila penderita telah bebas kejang selama ± 48 jam maka dosis diazepam diturunkan secara bertahap ± 10% setiap 1-3 hari (tergantung keadaan). Segera setelah intrake peroral memungkinkan maka diazepam diberikan peroral dengan frekuensi pemberian setiap 3 jam

-          Oksigen diberikan bila terdapat tanda-tanda hipoksia, distres pernafasan, sianosis

·         Nutrisi

Diberikan TKTP dalam bentuk lunak, saring/ cair. Bila perlu diberikan melalui pipa nasogastrik

·         Menghindari tindakan/ perbuatan yang bersifat merangsang, termasuk rangsangan suara dan cahaya yang intensitasnya bersifat intermiten

·         Mempertahankan/ membebaskan jalan nafas : pengisapan lender oro/ nasofaring secara berkala

·         Posisi/ letak penderita diubah-ubah secara periodic

·         Pemasangan kateter bila terjadi retensi urin

PENYULIT

·         Asfiksia akibat depresi pernafasan, spasme jalan nafas

·         Pneumonia aspirasi

·         Kardiomiopati

·         Fraktur kompresi

KONSULTASI

·         Dokter gigi

·         Dokter Ahli Bedah

·         Dokter Ahli Kebidanan dan kandungan

·         Dokter Ahli THT

·         Dokter Ahli Anestesi

JENIS PELAYANAN

Rawat segera, bila diperlukan rawat di ICU

TENAGA STANDAR

Perawat, dokter umum/ residen, dokter spesialis saraf

LAMA PERAWATAN

2 minggu-1 bulan

PROGNOSIS/LUARAN

·         Angka kematian tinggi bila :

-          Usia tua

-          Masa inkubasi singkat

-          Onset periode yang singkat

-          Demam tinggi

-          Spasme yang tidak cepat diatasi

·         Sebelum KRS       : Tetanus Toksoid (TT1) 0,5 ml IM

TT2 dan TT3         : diberikan masing-masing dengan interval waktu 4-6 minggu

MALARIA SEREBRAL

KRITERIA DIAGNOSIS

Merupakan komplikasi dari malaria. Paling sering disebabkan oleh P. falciparum. Diagnosis ditegakkan pada penderita malaria (terbukti dari pemeriksaan apus darah) yang mengalami penurunan kesadaran (GCS <7) disertai gejala lain gangguan serebral (ensefalopati).

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan apus darah tebal : ditemukan parasit malaria

DIAGNOSIS BANDING

Penurunan kesadaran sebab lain :

Hipoglikemi, asidosis, edema paru, syok hemodinamik, gagal ginjal

KONSULTASI

Bag. Ilmu Penyakit Dalam

JENIS PELAYANAN

Rawat inap

TENAGA

Perawat, dokter umum, dokter spesialis saraf

LAMA RAWAT

Tergantung klinis

PROGNOSIS

Sequele jangka panjang : ataksia, buta kortikal, kejang, hemiparesis

SINUS TROMFOFEBLITIS

KRITERIA DIAGNOSIS

Definisi : adalah infeksi sinus venosus intracranial yang disebabkan berbagai bacteria. Biasanya berasal dari penjalaran infeksi sekitar wajah atas (furunkel) dan kepala (luka, mastoiditis, dll). Gejala tergantung sinus venosus mana yang terkena. Pada trombosis sinus cavernosus, bisa didapat oftalmoplegi dan khemosis. Pada sinus sagitalis trombosis bisa didapat paraplegi.

Pemeriksaan penunjang

Darah rutin : gambaran infeksi umum dan leukositosis

Pemeriksaan penunjang lain : cari sumber infeksi wajah atau kepala

DIAGNOSIS BANDING

Pseudotumor serebri

TATALAKSANA

Terapi farmaka : antibiotika seperti meningitis purulenta

KOMPLIKASI/PENYULIT

Meningitis purulenta

Abses otak

KONSULTASI

-

JENIS PELAYANAN

Rawat inap

TENAGA

Perawat, dokter umum, dokter spesialis saraf

PROGNOSIS

Tergantung stadium pengobatan

MENINGITIS KRIPTOKKOKKUS/JAMUR

KRITERIA DIAGNOSIS

Definsi : adalah meningitis yang disebabkan oleh jamur kriptokkokus.

Diagnosis pasti : pemeriksaan sediaan langsung dan kultur dari CSS

Predisposisi : gangguan imunitas berat (AIDS, penerima transplantasi jaringan atau sedang dalam terapi keganasan)

Pemeriksaan penunjang

·         Pungsi lumbal : -Profil LCS menyerupai MTB

      - Pengecatan tinta India/ gram terhadap CSS

·         Pemeriksaan serologis

·         Kultur sabauraud

DIAGNOSIS BANDING

Meningitis serosa sebab lain

TATALAKSANA

·         Terapi kausal : amfoterisin B dan 5 floro sitosin iv (2 minggu) dilanjutkan flukonazol 200 mg.hari

·         Terapi simtomatik/ suportif : disesuaikan keadan pasien

PENYULIT

Herniasi

KONSULTASI

Atas indikasi ke Bag Ilmu Penyakit Dalam & Bag bedah saraf

JENIS PELAYANAN

Rawat inap di ruang perawatan khusus

TENAGA

Perawat, dokter umum, dokter spesialis saraf

PROGNOSIS

Buruk

Nama Penyakit/ Diagnosis

HIV AIDS SUSUNAN SARAF PUSAT

DEFINISI/ETIOLOGI

Definisi WHO untuk AIDS di Asia Tenggara adalah pasien yang memenuhi criteria A dan B dibawah ini.

A.     Hasil positif untuk antibody HIV dari dua kali tes yang menggunakan dua antigen yang berbeda

B.     Salah satu dari criteria yang dibawah ini :

1.      berat badan menurun 10% atau lebih yang tidak diketahui sebabnya, diare kronik selama 2 bulan terus menerus/ periodic

2.      tuberculosis milier atau menyebar

3.      kandidiasis esophagus yang dapat didiagnosis dengan adanya kandidiasis mulut yang disrertai disfagia/ odinofagia

4.      gangguan neurologist disertai gangguan aktivitas sehari-hari yang tidak diketahui sebabnya

5.      sarcoma Kaposi

Infeksi HIV akan menimbulkan penyakit yang kronik dari progresif sehingga setelah bertahun-tahun tampaknya mengancam jiwa. Pengobatan yang tersedia sekarang dapat memperpanjang masa hidup dan kualitas hidup dengan cara memperlambat penuruna system imun dan mencegah infeksi oportunistik. Terdapat variasi yang luas dari respon imun terhadap efek patologik HIV. Karena itu mungkin saja sebagian dari mereka tetap hidup dan sehat dalam jangka panjang sedangkan sekitar 40-50% dari mereka menjadi AIDS dalam waktu 10 tahun.

·         Etiologi : virus RNA (Retrovirus)

Patofisiologi infeksi HIV

HIV dapat ditularkan melalui hubungan seksual dan non seksual. Didalam tubuh HIV  akan menginfeksi sel yang mempunyai reseptor CD4 seperti sel limfosit, monosit dan makrofag dan beberapa sel tertentu lain.walaupun tidak mempunyai reseptor CD4 misalnya sel-sel glia dan sel langerhans. Secara umum ada dua kelas sel dimana HIV ber-replikasi yaitu didalam sel T limfosit dan didalam sel makrofag, karena itu disebut T tropic atau syncytium inducing isolates dan makrofag tropic atau non syncytium inducing isolates. Isolat M tropic lebih sering tertular, tetapi isolate T tropic terlihat pada 50% dari infeksi HIV stadium lanjut dan menimbulkan progresivitas penyakit yang sangat cepat. Bahkan diketahui bahwa yang menimbulkan perbedaan tropisme adalah kadar ko reseptor yang penting yaitu CXCR4 dan CCR5.

Sebagai akibatnya akan terjadi dua kelompok gejala utama yaitu :

1.      akibat penekanan pada system kekebalan tubuh sehingga mudah terjadi infeksi, kanyeri kepalaer yang spesifik dan penurunan berat badan yang drastis

2.      disfungsi neurologik baik susunan saraf pusat maupun susunan saraf perifer

KRITERIA DIAGNOSIS

·         fase I                     - infeksi HIV primer (infeksi HIV akut)

·         fase II                    - penurunan imunitas dini (sel CD4 >500/ ul)

·         fase III                  - penurunan imunitas sedang (sel CD4 500-200/ ul)

·         fase IV                  - penurunan imunitas berat (sel CD4 <200/ ul)

Kriteria diagnosis presumtif untuk indicator AIDS :

a.       kandidiasis esophagus : nyeri restrosternal saat menelan dan bercak putih diatas dasar kemerahan

b.      retinitis virus sitomegalo

c.       mikobakteriosis

d.      sarcoma Kaposi : bercak merah atau ungu pada kulit atau selaput mukosa

e.       pneumonia pnemosistis karini : riwayat sesak nafas/ batuk nonproduktif dalam 3 bulan terakhir

f.       toksoplasmosis otak

Pemeriksaan penunjang

·         enzim-linked imunosorbent assay (ELIZA) dan aglutinasi partikel

·         western blot analysis, indirect immunofluorescence assays (IFA) dan radioimmunoprecipitation assays (RIPA)

·         biakan darah

·         antigen/ antibody HIV

·         lymphosit cell CD4 dan CD8

·         viral load

·         serologi sifilis, antigen kriptokkokus

·         lumbal pungsi

·         pemeriksaan tinta India cairan serebrospinal

·         brain CT scan, MRI

·         electromyography (EMG)

·         memory test

·         rongen torax

·         mikroskopis dan biakan dahak

DIAGNOSIS BANDING

·         masa intracranial

·         TBC

·         Polineuropathy karena penyebab lain

·         Demensia karena penyebab lain

TATALAKSANA

Dosis anti retroviral untuk ODHA dewasa (pedoman nasional 2004)

Gol /nama obat                                                Dosis

Nucleoside RTI                      

            Abacavir (ABC)                                  300 mg setiap 12 jam

            Didanoside (DDL)                              400 mg sekali sehari

                                                                        250 mg@12 jam (BB <60 kg)

                                                                        Atau 250 mg sekali sehari bila

                                                                        Diberi bersama TDF

            Lamivudine (3TC)                              150 mg setiap 12 jam atau

                                                                        300 mg sekali sehari

            Stavudine (d4T)                                  30 mg@12 jam (BB <60 kg)

            Zidovudine (ZDV atau AZT)             300 mg@12 jam

            Nucleotide RTI

            Tenovovir (TDF)                                 300 mg sekali sehari

            Non-nucleoside RTIs

            Efavirenz (EFV)                                 600 mg sekali sehari

            Nevirapine (NVP)                               200 mg sekali sehari (14 hari)

                                                                        Kemudian 200 mg @12 jam

 Protease Inhibitors

            Indinavir/ritonavir (IDV/r)                  800mg/100mg@12 jam

            Lopinavir/ritonavir (LPV/r)                 400 mg/100 mg @12 jam

            Nelfinavir (NFV)                                1250 mg@12 jam

            Squinavir /ritonavir (SQV/r)               1000mg/100mg@12 jam atau

                                                                        1600mg/200mg sekali sehari

            Ritonavir (RTV/r)                               capsule 100mg,

Larutan oral 400mg/5 ml

Infeksi opportunistic

1.      Sitomegalovirus pada HIV : pada funduskopi = retinitis sitomegalovirus gansiklovir 5 mg/ kgbb 2x sehari parenteral selama 14-21 hari.

Selanjutnya 5 mg/ kgbb 1x sehari dianjurkan sampai CD4 lebih dari 100 sel/ ml

2.      ensefalitis toksoplasma

primetamin 50-75 mg/ hari dengan sulfadiazine 100 mg/ kgbb/ hari

asam folat 10-20 mg/ hari

atau :

fansidar 2-3 tablet/ hari dan klindamisin 4x600 mg/ hari disertai leukovorin 10 mg/ hari

(fansidar mengandung : pirimetamine 25 mg + sulfadoksin 500 mg)

Untuk mencegah kekambuhan : kotrimokzazol 2 tab/ hari)

3.      meningitis cryptoccocus

terapi primer fase akut : amfoterisin B 0,7 mg/ kgbb/ hari iv-2 minggu

selanjutnya fluconazole 400 mg/ hari/ oral selama 8-10 minggu

terapi pencegahan kekambuhan :

fluconazole 100 mg/ hari seterusnya selama jumlah sel CD4 masih dibawah 300 sel/ ml

(Flow chart sesuai grafik gambar dibelakang)

Antiretroviral rekomendasi WHO 2004

·         d4T/3TC/NVP (Stavudin/ Lamivudin/ Nevirapin)

·         d4T/3TC/EFV (Stavudin/ Lamivudin/ Efavirens)

·         AZT/3TC/NVP (Zidovudin/ Lamivudin/ Nevirapin)

·         AZT /3TC/ EFV (Zidovudin/ Lamivudin/ Efavirens)

PENYULIT/KOMPLIKASI

1.      drug toxicity

2.      AIDP

3.      CIDP

4.      mononeuropathy

5.      focal barin lesions

6.      distal symmetric polineuropathy

7.      inflammatory demyelinating

8.      progressive polyradiculopathy

9.      mononeuritis multiplex

10.  spinal cord syndrome/ vacuolar myelopathy

Pokja HIV-AIDS RS setempat, VCT clinic

JENIS PELAYANAN

Rawat inap dan rawat jalan

TENAGA STANDAR

Spesialis saraf, spesialis penyakit dalam, perawat terlatih

PROGNOSIS

Angka kekambuhan tinggi

Angka kematian tinggi

Gambar 1 : Alagoritme penatalaksanaan keluhan intraserebral pada penderita HIV/AIDS

Keluhan Intaserebral

MRI

 

                                                                

Ct scan

 

Normal            atrofi               meningeal enhanceme             hidrosefalus           lesi desak                                                                                                                                     ruang

 

                                                                                           Shunt (kalau perlu)

    Evaluasi CSF

 

Positif                              negative                               efek massa (-)                    lesi massa

 

Terapi sesuai                  observasi